Deunăzi, am observat o intervenție online pe FB a unui medic nutriționist pe care chiar îl admir. 100%! În intervenția respectiva el se arăta ușor contrariat de virulența unor opinii cu parfum medical dar fără suport științific ale unor non-medici. La extrema cealaltă era informația medicala împănată cu știința și 120% statistică de ultimă generație care circulă cu mult mai greu. Între altele, medicul făcea referire la o lucrare în domeniul nutriției destul de populara publicului larg, așa cum o numea domnia sa un bestseller: „Studiul China”.
Intervenția respectivă a declanșat o seamă de reacții ușor polarizate. Pe de o parte erau medicii care își protejau franșiza medicală în defavoarea a tot ceea ce se numește alternativ. De cealaltă parte erau o seamă de (să le zicem) consumatori de sănătate unii chiar fani ai medicului în cauză care invitau medicii la ceva mai multă toleranță față de alte metode, idei și concepte. La un moment dat medicul gazdă chiar a menționat ca deși are studiul cu pricina în casă nu a avut curiozitatea de a-l deschide.
Nu vreau să intru în polemica cu pricina; voi lua atitudinea rabinului care acceptă că doua părți aflate în conflict pot avea simultan dreptate; este o pilda pe tema asta. În esență pledoaria mea se referă la doua aspecte: primul este despre atitudine iar cel de-al doilea este despre comunicare.
Îmi imaginez o discuție cu un pacient care menționează că a citit studiul China. Asta mă face sa cred că:
a) Pacientul e preocupat de sănătatea lui ceea ce este un pas înainte.
b) Pacientul este dispus să investească în sănătatea lui dacă e să luam în considerare timpul petrecut pentru a citi o carte de dimensiuni deloc neglijabile.
c) Pacientul este deschis la alte păreri atâta vreme cât a venit în cabinetul unui medic.
Deci:
Pacient: Știți am citit studiul China!
Doctor: Înseamnă că chiar vă pasa de sănătatea dumneavoastră, felicitări!
Pacient: (…ce-o mai spune el acolo…)
Doctor: Ce anume v-a impresionat mai mult la aceasta lectură?
Pacient: (…ce-o mai spune el acolo…)
Doctor: Ce măsuri ați luat ca urmare a acestei lecturi și de cât timp vă țineți de ele? Ce au însemnat acestea pentru starea dumneavoastră de bine? (pe rând)
Pacient: (asta și asta și asta…)
Doctor: Cu ce doriți să vă ajut în acest context?
Și discuția poate continua timp total de două minute. Medicul poate afla cât de hotărât este pacientul ca să își mențină starea de sănătate și eventual de ce; foarte important pentru a crește aderența la viitoarele recomandări. Mai poate afla care sunt credințele pacientului și cât de înrădăcinate sunt acestea. Destul de posibil că unele dintre ele să nu-i facă deloc rău și acestea să poată fi folosite ca pârghii pentru ceea ce medicul consideră a fi un bun tratament. Dacă medicul a răsfoit măcar studiul cu pricina va susține un dialog și va putea înțelege care sunt ancorele care trebuie tăiate pentru ca pacientul să urmeze recomandările lui.
Puțini sunt cei cărora le face o mare plăcere să le spui că ceea ce au făcut ei este o prostie. Dacă știi asta de ce ai tine morțiș să provoci o non-plăcere fără o finalitate pozitivă și probabilă. Negarea din prima a experienței anterioare a pacientului (și medicii sunt experți să facă asta din privire fără măcar să spună un singur cuvânt) face ca pacientul să se simtă judecat pentru că citește prostii, să se simtă lezat în credințele lui fundamentale din acel moment și duce de cele mai multe ori la închiderea canalelor de comunicare în același mod în care și medicul a făcut-o. Pe socoteala lui! vor spune medicii; dar oare este chiar așa?
Nu spun că medicii ar trebui să valideze teorii în care nu cred de dragul pacientului, dar de felul în care aleg să le demonteze depinde și succesul demersului respectiv. În felul acesta jocul despre cine știe mai multă medicina pe aici, și care nu are în fapt niciun câștigător, este de tip lose-lose, devine cum pot eu să conving această persoană să-și facă mai mult bine. Acesta din urma este un joc cu participanți de aceeași parte a baricadei și care, dacă se termină cu bine, are câștigători de ambele părți.
Al doilea lucru pe care doresc să îl menționez este acela că medicii și-ar face un bine dacă ar fi mai toleranți cu ambiguitatea și cu ceea ce ei numesc terapii alternative. Motivul: cele mai multe din ceea ce ei numesc acum medicina bazată pe dovezi a fost început de un lunatic sau un observator pe vremea când nu prea era nicio dovada. Dovezile s-au strâns în timp și au ajuns ca în acest moment sa fie acceptate de o comunitate, cea medicala firește. Dar lumea nu doarme și este posibil ca dovezile de astăzi să fie insuficiente mâine. Ceea ce pare a fi fost făcut bine azi mâine poate fi probat ca fiind o mare prostie. De aceea puțină smerenie/umilință nu strică.
Să nu uităm că în 1949 neurologul portughez Antonio Egaz Moniz a luat premiul Nobel pentru descoperirea valorii terapeutice a lobotomiei în anumite psihoze. 20.000 de lobotomii au avut loc doar în SUA cu rezultate dezastroase în cea mai mare parte. Ulterior, lobotomia în aceste scopuri a fost demonstrata a fi o mare prostie.
Așa că din mai multa umilință, din mai multă generozitate, din înțelegerea perspectivei celuilalt și din comunicare deschisă în interesul pacientului pot ieși minuni.
EPILOG. Am discutat de dimineață cu medicul în cauza și am văzut că a ajuns singur la o parte dintre concluziile de mai sus. A înțeles că, chiar dacă nu îi place în mod deosebit, este cumva responsabilitatea sa de a se fi documentat despre surse care chiar au un impact mare (chiar dacă indezirabil) asupra pacienților cu care lucrează.
Nicolae-Iordache IORDACHE este deopotrivă consultant, trainer și coach, vorbitor și autor. Absolvent al Facultății de Medicină din cadrul UMF “Carol Davila” din București în 1995, și-a completat studiile cu un program MBA oferit de Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio, SUA & CEU Budapesta, absolvit în 2002. Nu a practicat medicina niciodată, însă pe întregul parcurs al carierei a fost foarte aproape de medici. Și-a început activitatea profesională la Service Civil International – România -, însă cea mai mare parte a carierei și-a desfășurat-o în diferite funcțiuni de management domestice și internaționale a două companii farmaceutice - Richter Gedeon și Novartis. A publicat cărțile Cine ești tu, doctore?, primul ghid românesc pentru construcția brandului de doctor publicat în 2013 împreună cu Olivian Breda, si RePrezintă!-De ce și cum să îmbrățișezi discursul schimbării în sănătate. Pe lângă acestea, el mai îngrijește și blogul www.cetd.ro, dedicat educației non-curriculare pentru medici.
Partajează pe WhatsApp
Sunt de acord cu dvs in ceea ce priveste partea de comunicare. Si consider ca toti medicii ar beneficia in urma unor cursuri de comunicare si de ce nu, toata lumea. Sa reusesti sa-ti comunici punctul de vedere intr-un mod in care acesta sa aiba impactul dorit este destul de complicat.
Nu sunt insa de acord cu echivalarea dvs intre a accepta ca adevar stiintific un lucru ce nu a fost demonstrat stiintific si smerenie.
Si nu vad coerenta logica in argumentul adus de dvs si gasesc ca este un sofism ceea ce incercati sa faceti – daca stiinta a gresit cand a sustinut teoria X si daca Y este tot o teorie stiintifica, inseamna ca stiinta greseste si despre Y. Sigur ca poate gresi si a2a oara si a N-a oara, dar nu putem demonstra acest lucru prin argumentul dvs, mai sus mentionat. Sustinerea sau respingerea unui argument stiintific Y nu are nimic de-a face cu faptul ca stiinta, sau un om de stiinta anume au gresit cand a fost vorba de argumentul stiintific X ( decat in cazul in care Y deriva direct din X, dar asta e cu totul altceva ).
Sa spui unui om ca X poate fi adevarat, cand toate dovezile de la momentul respectiv spun altceva, se catalogheaza la minciuna. Si doar pt ca la un moment ulterior se va intampla sa se gaseasca dovezi pt x, tot nu schimba faptul ca la momentul cand eu am discutat despre X am mintit.
Metoda stiintifica este o tehnica de investigare, nu de emis adevaruri absolute, si deocamdata nu exista o alta metoda mai buna de a verifica o idee stiintifica.
Daca o persoana vine si imi spune o idee, eu ii spun ca deocamdata toate studiile facute despre idee au dovedit ca ideea nu se sustine. Este posibil ca la un moment dat sa ajungem la alta parere, dar tot bazandu-ne pe aceasta metoda de investigare care presupune sa ne bazam pe dovezi empirice si masurabile si aplicand principiile logicii.
In rest, parafrazand grosolan, ceea ce este sustinut fara dovezi poate fi respins fara dovezi.
Iar sustinerea unor lucruri ca adevarate in ciuda dovezilor si scoaterea de profit din acest lucru se cheama sarlatanie si nu vad nici un motiv pt a nu o combate.
Va multumesc frumos pentru ca ne urmariti, pentru aprecierile din prima parte a articolului si pentru ca ati depus efort pentru a ne raspunde.
As avea cateva comentarii. Nu stiu de unde ati tras dumneavoastra urmatoarea concluzie: „Sa spui unui om ca X poate fi adevarat, cand toate dovezile de la momentul respectiv spun altceva, se catalogheaza la minciuna.” Eu am avut tot timpul impresia ca pledam pentru nuantarea si luarea in consideratie a punctului de vedere al pacientului atunci cand ii comunici ceea ce tu crezi ca este bine pentru el. Nu am pledat pentru a minti pacientul.
Apreciez intreaga expunere cu X si Y. Are o logica foarte consistenta. Atata doar ca, in materie de viata biologica, logica nu functioneaza in sistem binar (daca nu e 0 atunci este sigur 1). In ceea ce priveste logica smereniei este destul de simplu. Stiinta poate da gres. Fapt demonstrat. Cercetarea stiintifica are nevoie de resurse si are tendinta de a demonstra preferential situatiile din care ies bani. Cercetarea in domeniul medicinei se implica de foarte multe ori sectorial (receptori, celule, tesuturi, organe, aparate…) pierzand ansamblul din vedere. Cercetarea se bazeaza pe statistica, dar daca eu sunt unul dintre acei 70% care nu raspund la tratamentul X? De aceea insist ca in dialogul cu pacientul in loc de:
„Stiinta mea de 10 ani de studiu + inca 5 de experienta, imi spune ca ceea ce tu crezii sunt prostii fara fundament stiintiific asa ca, sa nu mai pierdem vremea, taci si inghite asta!”
sa spui ceva de genul:
„Iti inteleg preocuparile in privinta sanatatii tale si iti apreciez interesul fata de… Exista motive pentru care a face asta si asta ar putea sa-ti faca rau, iata de ce! Cu tot ce cunosc eu despre acest subiect te-as incuraja sa faci asta si asta. Din urmatoarele motive:… Decizia iti apartine, spune-mi daca vrei sa mai clarificam ceva si cand te decizi ca sa trecem la treaba.”
Tipul acesta de pacienti, carora le spunem sceptici, vor sa ia ei decizia. Oricum dupa ce au iesit pe usa decizia este la ei! Soft-speech este de regula mult mai eficient decat hard-speech.
Oricum, nu pledez ca medicii sa devina sarlatani. Aveti dreptate!
Dupa cum am mai spus, la nivel de comunicare aveti perfecta dreptate. Chiar imi plac mult exemplele date de dvs si ma bate sincer gandul sa fac si eu un curs de comunicare ( aveti vreo parere despre un curs bun pt medici, in cluj sau in apropierea clujului ? ).
De asemenea aveti perfecta dreptate in tot ceea ce spuneti despre cercetare cat si despre statistica. Insa daca cercetarea bazata pe metoda stiintifica si pe statistica pot da gres sau pot fi uneori manipulate, lipsa de cercetare si afirmarea fara dovezi poate fi clar manipulata oricand si oricum.
Problema pe care eu am avut-o a fost cea legata de consistenta argumentului cu lobotomia. Nu putem trage nici o concluzie despre o alta cercetare bazandu-ne pe faptul ca cercetatorul portughez si comunitatea stiintifica din acel moment a gresit in acel caz. Nu exista nici o legatura fina intre lobotomie si studiul China. Eu am inteles ce ati vrut dvs sa sugerati si anume ca niciodata nu stii tot ( am citit recent o treaba faina care se cheama The myth of the given http://pzombiesattack.wordpress.com/2014/06/25/the-myth-of-the-given-an-overview/ ) si nici nu poti fii sigur ca stii ce stii. Si daca vreti sa discutam la nivel filozofic voi fi de acord cu treaba asta. Insa in cabinetul medical, apeland la soft-speech ( mi-am insusit termenul :) ) tot esti dator sa subliniezi ce spune consesul medical la momentul respectiv ( si nu numai pt ca daca nu ai dovezi pt ce zici poti fi dat in judecata, dar si pt ca asa este etic ).
Motivul pt care insist si care poate nu este clar, este acela ca in practica medicala ma intalnesc aproape zilnic cu oameni care cred in lucruri fara nici o sustinere stiintifica, care cred in conspiratii si care sunt foarte tentati sa creada vecinul de la 4 sau vreun guru care ii da garantii absolute.
De aceea imi doresc ca oamenii sa inteleaga ca medicina si stiinta in general iti ofera ce poate mai bun la un moment dat si ca da, are lipsuri, dar ca asta nu este un bun motiv sa plecam urechea la cei care ofera panacee, viata fara de moarte si tinerete fara batranete.
Sa nu credeti ca nu sunt constienta ca multi medici sufera de grandomanie si egocentrism. Insa, in modul in care percep eu sensul cuvantului ” smerenie „, nu il agreez – nu vreau de la un om de stiinta o atitudine umila, spasita si plina de evlavie – vreau de la un om de stiinta inteligenta, curiozitate, aplecare catre studiu si dorinta de a fi mereu in tema si de a avansa mereu cunoasterea. Un astfel de om de stiinta stie ca nu stie tot, isi doreste provocarea intelectuala si cauta raspunsuri cu aplicabilitate si nu in ceruri.
Se pare ca singurul loc de dezacord ramane in jurul cuvantului smerenie. Daca as fi scris in engleza as fi folosit cuvantul humility. El se traduce pe la noi in doua variante umilinta, ceeea ce este un pic extrem si smerenie care are o incarcatura usor religioasa. Daca dati parfumul de tamaie si lumanari aprinse la o parte ramane ceea ce cred ca ca este o atitudine potrivita tuturor (probabil ca nu si totdeauna) nu doar medicilor.
Nu cunosc cine poate oferi curs de comunicare pentru medici in zona Cluj. Ce am vazut ca se mai face sunt adaptari dicutabile ale unor cursuri de comunicare generala de unde medicii cu greu pot extrage ceva concret pentru schimbare. Din cand in cand eu mai am astfel de interventii dar arareori reusec sa strand o masa critica de interesatiș important pentru ca medicii se conving cel mai bine unii pe altii. Daca va fi o astfel de ocazie candva am sa va informez.
Si un mic cadou din partea mea ca multumire, poate ajuta sa creasca samanta smereniei: http://www.ted.com/talks/ben_goldacre_what_doctors_don_t_know_about_the_drugs_they_prescribe#t-95908
Mersi :) Ben Goldacre are si un site numit Bad science cu multe lucruri interesante si are si carti faine. Dar Ben Goldcare in timp ce isi doreste mai mult de la stiinta, este clar pro metoda stiintifica. Si isi doreste ce cred ca vor multi medici – sa fie expuse rezultatele tuturor studiilor clinice, nu doar a celor ce au rezultatele dorite. Este si o campanie ( http://www.alltrials.net/ ), care mie mi se pare de bine, sustinuta de Bad Science dar si de alte surse de info stiintifica cum ar fi Cochrane reviews , British medical journal. Daca va place initiativa poate semnati si dvs si dati mai departe :)
Catia dintre citiorii mei de pe Facebook m-au pus in tema cu cele precizate de dumneavoastra in aceeasi maniera. Ma voi apuca de lectura si voi semna si eu initiativa. Multumesc si felicitari pentru tenacitate.
Foarte bine punctat. Abordarea propusa de tine pentru medic vis-a-vis de pacienti este una apropiata de coaching, dar si mai apropiata de bunul simt si respectul fata de pacient si ce valorizeaza acesta.este un foarte bun exemplu despre cum putem muta atentia de la interesele noastre catre interesele pacientilor…sau nu despre pacienti e vorba in SANATATE? Felicitari pentru articol !!!
Multumesc frumos Sebi!