Copilul de la Sanador

În mod nedrept, ar fi fost irelevant de unde este copilul dacă ar fi trăit, așa cum oricine s-ar fi așteptat. Pentru că era normal. Chiar și cu acest deznodământ tragic, dacă cei de la Sanador (poate nu doar PR-ul, dar și directorii sau proprietarii) ar fi ieșit în faţă și și-ar fi cerut iertare familiei pe care, fără voia lor, au pus-o la grea încercare, poate că nu era atât de relevant… Și poate și publicului, căruia i-au pus la încercare credinţa, ca măcar în spitalele private, lucrurile merg mai bine. Orice comunicat ar fi trebuit să înceapă cu regretele lor sincere. Pagina web ar fi putut să aibă o candelă aprinsă care să lumineze calea printre stele a unui îngeraș inocent. Pentru că era normal. Dar așa, da, este copilul de la Sanador, o clinică unde un copil s-a internat pentru o intervenţie de rutină și nu a mai plecat în viaţă.

    La ora la care scriu, se știe cauza decesului acestui copil. Și se pare că ea incriminează Sanador poate mai mult decât și-ar fi dorit arţăgosul departament PR. Însă nu despre incriminare vreau să vorbesc aici. Este poate firesc să dorești identificarea și pedepsirea făptuitorilor. Nu pot să îmi imaginez cum ar fi fost să mi se întâmple mie și nici ce-aș mai fi putut gândi în asemenea circumstanţe. Însă, dincolo de emoţie, o întrebare îmi stăruie în minte: ce-ar trebui învăţat din această tragedie pentru ca, pe viitor, așa ceva să nu se mai repete nici în Sanador și nici oriunde altundeva? Poate doar astfel, copilul care acum călătorește spre alte lumi, și-ar fi împlinit un rost, în scurta trecere pe această lume. Poate că lumea medicală care nu l-a putut opri să plece dintre noi are acum o datorie morală. Se va achita de ea?
Departe de mine gândul că cineva ar fi dorit în vreun fel să facă rău copilului sau familiei acestuia. Și, din nefericire, și medicii buni pot să greșească. Dar mă întreb dacă destinul este singurul care și-a băgat coada. Avem nevoie de o comisie independentă care să investigheze cazul decesului acestui copil. Și asta cu toată bună-credinţa că o fac pentru viitorii copii (și, de ce nu, adulţi) care vor ajunge să fie operaţi în cazuri similare.
Deci, era spitalul echipat corespunzător pentru a face faţă situaţiei? Funcţionau toate aparatele? Era personalul competent pentru intervenţiile planificate? Dar pentru administrarea situaţiei de criză apărute în mod neașteptat?
S-au respectat procedurile? Sigur? Minut cu minut? Dacă da, poate că aceste proceduri au găuri prin care se scurge viaţa pacienţilor? Care dintre proceduri ar fi putut salva viaţa acestui copil, dacă erau urmărite întocmai? Dacă nu, cine și de ce nu le-a respectat? Erau acestea cunoscute de personalul implicat? Tot personalul? Cum s-a asigurat spitalul că procedurile sunt respectate? Cine trebuia să se asigure că acestea sunt respectate în acest caz? Ce a distras atenţia personalului de la monitorizarea postoperatorie a copilului? A funcţionat fiecare membru al echipei de îngrijire în palierele lui de competenţă?
Cum era planificat procedural să implice părinţii internaţi alături de copil în monitorizarea stării pacientului și ce au fost instruiţi să facă atunci când observă anumite semne? Știu că poate părea ușor atipic, însă a crede că un părinte, care face rost de 3.000 de euro pentru o astfel de operaţie și care și-a crescut și își iubește copilul, nu poate observa niște modificări ale stării acestuia și nu le poate transmite personalului este nu doar aroganţă, ci poate fi interpretată ca o formă de cinism. Clinicile serioase implică familia în îngrijirea pacientului.
La ce bun toate aceste întrebări? Pentru ca niciun copil din spital, oraș, ţară și lumea asta să nu mai fie pierdut în astfel de circumstanţe.
În 2005, Elaine Bromiley este internată pentru o intervenţie de rutină (ca și în cazul de faţă) în sfera ORL, într-un spital din Regatul Unit. Procedurile de anestezie nu au mers cum ar fi fost de așteptat și câteva ore mai târziu a intrat într-o comă la capătul căreia, după 13 zile, a murit. Soţului i s-a spus (cu scuze chiar) că a fost o situaţie neobișnuită și care vor fi urmările. Atâta doar că Martin Bromiley era obișnuit acolo unde el lucra cu un alt mod de a trata eșecurile. El era căpitan de aviaţie și știa că siguranţa lui depinde de seriozitatea cu care este tratat fiecare eșec ce implică avioane. Nu a cerut despăgubiri spitalului. Dar a cerut să se facă o anchetă serioasă pe modelul celor din aviaţie. În urma investigaţiei s-au descoperit vicii de procedură și erori care ţin de factorul uman. A construit un model pentru a preveni pe viitor astfel de tragedii. Apoi l-a popularizat pe modelul aviaţiei. Curând au început să se vadă rezultatele. Medici din toată lumea i-au scris că, mulţumită eforturilor lui, alţi pacienţi au fost salvaţi.
Revenind în România, Sanador poate fi trasă la răspundere întâi și întâi pentru aroganţa și lipsa de compasiune pentru o familie la a cărei tragedie a fost părtașă. Frecvent, aroganţa este parte din cultura organizaţională, în ciuda sloganurilor ticluite în buncăre de marketing și atent pictate cu albastru pe alb. Iar aroganţa și suficienţa sunt cauze ale dezastrelor care lovesc uneori, nu consecinţe.
Dacă va avea umilinţa de a-și înţelege și accepta greșeala, dacă va vorbi tuturor, în speranţa ca nimeni să nu mai treacă prin asta, poate că Sanador își va merita pacienţii. Poate chiar mai mulţi decât are acum. Dacă însă va persista în a-și îngropa propriile erori, în a-și proteja eroii negativi, probabil că nu va merita să le calci pragul nici măcar pentru o radiografie la deget.
Articol publicat in Viata Medicala, nr 1500
Nicolae-Iordache Iordache (411 Posts)

Nicolae-Iordache IORDACHE este deopotrivă consultant, trainer și coach, vorbitor și autor. Absolvent al Facultății de Medicină din cadrul UMF “Carol Davila” din București în 1995, și-a completat studiile cu un program MBA oferit de Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio, SUA & CEU Budapesta, absolvit în 2002. Nu a practicat medicina niciodată, însă pe întregul parcurs al carierei a fost foarte aproape de medici. Și-a început activitatea profesională la Service Civil International – România -, însă cea mai mare parte a carierei și-a desfășurat-o în diferite funcțiuni de management domestice și internaționale a două companii farmaceutice - Richter Gedeon și Novartis. A publicat cărțile Cine ești tu, doctore?, primul ghid românesc pentru construcția brandului de doctor publicat în 2013 împreună cu Olivian Breda, si RePrezintă!-De ce și cum să îmbrățișezi discursul schimbării în sănătate. Pe lângă acestea, el mai îngrijește și blogul www.cetd.ro, dedicat educației non-curriculare pentru medici.


Trimite comentariu

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.



©2019 Cine ești tu, doctore? Termeni și condiții | Politica de confidențialitate